醫(yī)保“門診共濟”新政在廣東超半數(shù)地市落地
提高醫(yī)保目錄費用納入比例,，擴大職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍,，個人賬戶資金可用于在定點零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材等……11月起，佛山、湛江,、梅州等地正式實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度,。
今年下半年以來，據(jù)不完全統(tǒng)計,，門診共濟新政已在廣東超半數(shù)地市落地執(zhí)行,。這項新政到底改了什么，個人賬戶進賬變少了嗎,？對群眾的醫(yī)療保障會造成什么影響,？
報銷范圍進一步擴大
去年底，廣東印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》,，逐步推進職工醫(yī)保門診共濟改革,。11月1日，由佛山市人民政府辦公室印發(fā)的《佛山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》和《佛山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》正式實施,，對支付范圍,、待遇保障、就醫(yī)管理,、個賬管理,、結(jié)算管理等方面進行了多項優(yōu)化提升。
門診共濟最大的特點是對職工醫(yī)保個人賬戶的改革,?！斗鹕绞新毠せ踞t(yī)療保險門診共濟保障實施細則》明確，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶,，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金,。
簡單來說，以往職工個人和用人單位繳納的醫(yī)保費用都會進入職工個人賬戶,；改革后,，用人單位繳納的部分將進入公用的統(tǒng)籌基金，而不再進入個人賬戶,。該細則同時明確,，通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇,。
那么,，這些錢將如何“提高保障待遇”？以佛山為例,，新政就整合了擴大報銷范圍,、實現(xiàn)跨區(qū)門診、優(yōu)化待遇保障標準等利好,。
一方面,，實施新政后,，佛山開始執(zhí)行廣東省醫(yī)保“三大目錄”（藥品目錄,、診療項目目錄,、醫(yī)用耗材目錄），報銷范圍進一步擴大,。佛山市醫(yī)保局黨組書記,、局長林劍偉在發(fā)布會上介紹，以診療項目為例,，執(zhí)行廣東省醫(yī)?！叭竽夸洝焙螅{入醫(yī)保報銷的診療項目編碼將達到2萬條,，“三大目錄”合計編碼超過70萬條,，遠超原有數(shù)量。
另一方面,，新政實施后,，佛山參保人在全市范圍內(nèi)選定的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，享受普通門診統(tǒng)籌待遇,，不再限定只在參保區(qū)內(nèi)享受待遇,，實現(xiàn)了“跨區(qū)門診”保障。
在優(yōu)化待遇保障方面也有幾項新做法,，包括對于只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為門診定點并簽約家庭醫(yī)生的參保人,，年度最高支付限額在原標準上提高10%；職工醫(yī)保普通門診三級醫(yī)院報銷比例從40%提高到50%,；取消普通門診報銷次數(shù)限制等,。
以上這些，都是設(shè)置職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金以后顯現(xiàn)的好處,。居民醫(yī)保同樣因此受惠：居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金與職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金掛鉤,，其年度最高支付限額為在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的80%,。
老人和小孩最先獲益
職工醫(yī)保門診共濟改革到底改了什么,？個人賬戶的進賬變少了，對參保人的保障是增強了還是削弱了,？記者采訪了中國社會保障學(xué)會副會長兼醫(yī)保專委會主任,、中山大學(xué)社會保障研究中心主任申曙光。
“設(shè)立醫(yī)保個人賬戶是一種階段性的做法,，而不是醫(yī)保制度的初衷,，本來就需要進行改革?！鄙晔锕庹J為,，改革的總體方向是逐步減少個人賬戶的資金規(guī)模,，并用合適的方式更好地運用這筆資金，“這是醫(yī)保制度的內(nèi)涵決定的,，是必然發(fā)生的”,。
改革后，在職人員本人繳納的醫(yī)保費還是歸個人賬戶,，但單位繳納的全部計入統(tǒng)籌基金,，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，因此個人賬戶的錢“變少了”,。而實際上,，這部分錢進入了統(tǒng)籌基金，主要用于門診報銷,。
這部分錢變多以后,，門特的種類和報銷比例都已經(jīng)進一步優(yōu)化。如廣東糖尿病,、高血壓“兩病”的門診報銷比例分別達74%,、70%，且一直在逐步提升,。同時廣東在2008年就已普遍開展普通門診統(tǒng)籌,，不設(shè)起付線，在基層醫(yī)療機構(gòu)的政策支付比例達50%以上,，減輕群眾最基本的普通門診費用負擔,。
門診共濟新政還進一步明確和擴大了職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍?！氨热缫粋€年輕人兩三年沒得什么病,，這筆錢原本只能沉在個人賬戶里，現(xiàn)在年輕人的配偶,、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，都可以用年輕人的個人賬戶支付,?！鄙晔锕庹f。
以佛山為例,，個人賬戶里的錢除了可用于支付本人及其配偶,、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),、在定點零售藥店購藥,、居民醫(yī)保參保繳費等費用外，還能用于定點零售藥店購買醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材等,。
改革后,，哪些人群最先受益？申曙光認為,，最先受益和受益最大的肯定是以老年人為主的慢病群體,，包括糖尿病、高血壓“兩病”人群,；其次是孩子,，尤其是5歲以下的孩子，其門特報銷進一步優(yōu)化,，基層醫(yī)療服務(wù)進一步提升,，可以減輕家長的負擔；除此之外,，小部分體弱多病的年輕人也會受益,。
從表面上看，醫(yī)?；鹬饕悄贻p人,、身體健康的人、社保繳費多的人在付出,，我國已經(jīng)進入了老齡化社會,，年輕人在醫(yī)保上承擔的社會責任會多一些。有聲音認為,，減少了個賬劃入的金額,，對參保人利益某種程度上帶來貶損?！暗覀兏J識到,，醫(yī)保是一種保險，其本質(zhì)就是‘共濟’,，把大家的錢放在一起,，幫助弱勢的小部分人共同抵御疾病風(fēng)險。不能說自己繳了費但用不上就是‘吃虧了’,?！鄙晔锕饨ㄗh，年輕人應(yīng)從更高的角度看問題,，“一方面,，年輕人的父母,、兒女得到保障,，就減輕了年輕人的負擔；另一方面,，年輕人如果突發(fā)疾病,，或者說年老力衰以后,，也會在醫(yī)保制度里得到保障?！?/p>