廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省
全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療
保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知
粵府辦〔2019〕24號(hào)
各地級(jí)以上市人民政府，省政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu)：
《廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí),。實(shí)施過程中遇到的問題,，請(qǐng)徑向省醫(yī)保局反映。
廣東省人民政府辦公廳
2019年11月18日
廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工
基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案
為全面推進(jìn)我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）的合并實(shí)施,，有效保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇,、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平,，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）等要求,，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案,。
一,、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中,、四中全會(huì)精神,，深入貫徹習(xí)近平總書記對(duì)廣東重要講話和重要指示批示精神，堅(jiān)持以人民為中心,，堅(jiān)持新發(fā)展理念,，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇,、統(tǒng)一管理,、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施,，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的參保登記,、基金征管、監(jiān)督管理,、經(jīng)辦服務(wù),、待遇保障、風(fēng)險(xiǎn)管控,。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源,，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能,，降低管理運(yùn)行成本,，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源,、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制,。
二、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一參保登記,，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,。
1.明確參保范圍。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn),。各地要不斷完善參保范圍,，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加生育保險(xiǎn)的人群,，促其盡快納入生育保險(xiǎn)范圍,，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）統(tǒng)一基金征管,，強(qiáng)化共濟(jì)能力,。
2.統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳,，統(tǒng)籌層次一致,，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù),。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率,，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi),。同時(shí)，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求,，按照基金收支平衡原則,，建立費(fèi)率確定與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩?。
3.建立基金征收協(xié)同機(jī)制。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收省級(jí)多方協(xié)同工作平臺(tái)建設(shè),，實(shí)現(xiàn)稅務(wù),、人力資源社會(huì)保障、醫(yī)保,、財(cái)政等部門統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換,、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一協(xié)同工作機(jī)制,，提升基金對(duì)賬質(zhì)效,，有效保障參保人權(quán)益,。
4.規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理,。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入,，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目,。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理。嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度,，及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)科目和報(bào)表,，做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作,。
（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理,，規(guī)范基金使用。
5.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理,。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后,，實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí),，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中,，利用協(xié)議管理強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，各市不得自行擴(kuò)大。
6.統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理,。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革,，積極探索住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)，門診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi),，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。實(shí)現(xiàn)在地級(jí)以上市內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,。
7.強(qiáng)化基金監(jiān)督管理,。結(jié)合“數(shù)字政府”建設(shè)，加快完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),。利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)基金使用審核和監(jiān)控,，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)內(nèi)部控制,，強(qiáng)化基金社會(huì)監(jiān)督,，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開。強(qiáng)化基金行政監(jiān)督,，健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系,，提高行政監(jiān)管能力，依法查處臨時(shí)參保,、掛靠單位參保等投機(jī)參保和任何形式的欺詐騙保行為,。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能,。
8.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理,。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算,。優(yōu)化管理資源，規(guī)范并公開經(jīng)辦流程,，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)“一個(gè)窗口辦事,、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù),，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本,。
9.統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行,。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，加快服務(wù)信息化,，方便群眾通過網(wǎng)絡(luò),、手機(jī)APP等查詢參保,、繳費(fèi)、待遇,、津貼支付,、退保等信息。
10.完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,。健全完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,，準(zhǔn)確全面記錄生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出等信息,，及時(shí)客觀反映生育保險(xiǎn)制度運(yùn)行,、待遇享受和待遇支付等情況，并科學(xué)做好基金運(yùn)行分析,。
（五）統(tǒng)一保障政策,，確保待遇不變。
11.確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變,。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的職工生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行,，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行,。
（六）統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)管控,，確保制度可持續(xù)。
12.加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)研判,。建立健全基金運(yùn)行分析研判機(jī)制,，對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡,、醫(yī)保支付方式改革,、醫(yī)藥采購(gòu)和價(jià)格改革,、全面二孩政策實(shí)施后出生率變化等因素對(duì)基金運(yùn)行的影響進(jìn)行全面評(píng)估,，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力。
13.強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,。強(qiáng)化收支預(yù)算,，合理控制統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu),，制定科學(xué)的生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo),。按照“盡力而為、量力而行”的原則,，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā),，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期,，確?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行,。
三,、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益,，涉及面廣,、政策性強(qiáng)，各地級(jí)以上市人民政府要高度重視,，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施納入完善全民醫(yī)保體系工作全局,，制定具體貫徹落實(shí)措施,，有序推進(jìn)相關(guān)工作，確保2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施,。
（二）明確責(zé)任分工,。醫(yī)保部門要履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施,。財(cái)政部門要會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作,。人力資源社會(huì)保障部門要配合改革實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。稅務(wù)部門要根據(jù)改革要求實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征收管理,。衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為,，建立完善控制生育醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的約束措施。其他各相關(guān)單位要大力配合,，協(xié)同推進(jìn)改革實(shí)施,。
（三）精心組織實(shí)施。各地級(jí)以上市要建立工作臺(tái)賬制度,，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求,，細(xì)化任務(wù)，明確分工,，落實(shí)責(zé)任,。要根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力,、待遇保障水平等進(jìn)行綜合研究,、精確測(cè)算，周密組織實(shí)施,，確保參保人員相關(guān)待遇不降低,、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡,。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),。各地,、各有關(guān)單位要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分利用各類宣傳媒體,，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策,，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人享受相關(guān)待遇,，且有利于提高基金共濟(jì)能力,、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率,，形成正確輿論導(dǎo)向,，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行,，有效期5年,。
