衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
各省,、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革,，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開,、公平,、公正開展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定,，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法,，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或?qū)嵤┘殑t,，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議,，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司,。
聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 陳虎、劉勇
聯(lián)系電話：010-68792731
傳 真：010-68792959
電子郵箱：[email protected]
二○一一年九月二十一日
醫(yī)院評審暫行辦法
第一章 總則
第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理,，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會,、醫(yī)療保險機構(gòu),、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度,，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè),，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率,，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源,，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,，制定本辦法,。
第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),，開展自我評價,，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價,，以確定醫(yī)院等級的過程,。
評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu),。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu),。
第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。
第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo),、分級負責(zé),、社會參與、公平公正的原則和以評促建,、以評促改,、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞質(zhì)量,、安全、服務(wù),、管理,、績效，體現(xiàn)以病人為中心,。
第五條 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂,。
省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點,、醫(yī)院管理實際,，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減,，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則,，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。
第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查,。
周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審,。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第七條 通過醫(yī)院評審,，促進構(gòu)建目標(biāo)明確,、布局合理,、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化,、層次分明,、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系,，對醫(yī)院實行科學(xué)化,、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理,。
第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)
第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo),、組織、抽驗,、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組,，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作,。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責(zé)同志兼任。
第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo),。第十一條評審組織負責(zé)以下事項：（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下,，具體負責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議,；（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作,；（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù),。
第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會,、醫(yī)療保險機構(gòu),、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)??！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制定實施細則,。
第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘,。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核,?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程,、專家工作制度和回避制度等,，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量,。
第三章 評審申請與受理
第十五條 醫(yī)院評審周期為4年,。
第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案,。
評審計劃包括：
?。ㄒ唬┍灸甓葏⒓釉u審的醫(yī)院名冊；
?。ǘ┍灸甓仍u審工作的時間安排,；
（三）年度評審重點和組織實施方案,；
?。ㄋ模┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請,，提交評審申請材料：
?。ㄒ唬┽t(yī)院評審申請書；
?。ǘ┽t(yī)院自評報告,；
（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查,、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況,；
（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全,、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息,；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料,。
醫(yī)院在提交評審申請材料前,，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個月的自評工作。
第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的,，不予受理,。（二）申請材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的,，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排,。
第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù),；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的,，視為放棄評審申請。
第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審,。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,。
第四章 評審的實施
第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后,，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后,，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組,，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評審公正性的,，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請,。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定,。
第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審,。
第二十五條 書面評價的內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料,；
?。ǘ┎欢ㄆ谥攸c評價結(jié)果及整改情況報告；
?。ㄈ┙邮苁〖壱陨闲l(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果,；
?。ㄋ模┙邮艿厥屑壱陨闲l(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；
?。ㄎ澹┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,。
第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：
（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息,；
?。ǘ┽t(yī)院運行,、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo),；
?。ㄈ├眉膊≡\斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；
?。ㄋ模┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,。
第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：
（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況,；
?。ǘ┽t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
?。ㄈ┽t(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況,；
（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況,；
?。ㄎ澹┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十八條 社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：
?。ㄒ唬┑胤秸_展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果,；
（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果,；
?。ㄈ┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。
第二十九條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi),，完成評審報告,，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
?。ㄒ唬┰u審工作概況,；
（二）書面評價,、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；
?。ㄈ┍辉u審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議,；
（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限,；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題,；
?。┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。
第三十條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門,。
評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審,。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定,。
第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后,，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論,。
評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天,。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的,，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門,，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案,。
第三十三條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理,、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%,。
不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定,。
第五章 評審結(jié)論
第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等,、不合格,。
第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院,，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識,。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書,，給予3～6個月的整改期,。
第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格,。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的醫(yī)院,，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理,。
第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前,，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證,。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定,。
第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時,，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。
第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布,。
第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：
?。ㄒ唬┮蜥t(yī)院地址,、所有制形式、服務(wù)方式,、診療科目,、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；
?。ǘ┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,。
第六章 監(jiān)督管理
第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo),，做到公正,、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力,。
第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織,、評審計劃、評審人員組成,、回避制度,、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。
第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正,；后果嚴重的,，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關(guān)依法處理,。
第四十六條 評審組織及其工作人員,、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的,，衛(wèi)生行政部門,、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的,，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格,；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理,。
第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的,，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī)、違紀(jì)行為,，并提供明確線索,，評審期間無法調(diào)查核實的；（二）違反評審紀(jì)律,，采取不規(guī)范行為,，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的,；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,。
第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審,，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u審資料，有偽造,、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的,；
（二）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī)、違紀(jì)行為,，并提供明確線索,，已經(jīng)查實的；
?。ㄈ┙柙u審盲目擴大規(guī)模,，濫購設(shè)備，浪費資源的,；
?。ㄋ模┐嬖卺t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的,；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,。
第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次,，并收回證書和標(biāo)識：
?。ㄒ唬┽t(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的,；
?。ǘ┙?jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
?。ㄈ┚懿慌浜显u審工作的,；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的,；
?。ㄎ澹┪窗凑盏谒氖l的規(guī)定，提前申請評審的,；
?。┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分,。
第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論,、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門,。
第七章 附則
第五十二條 各省、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則,。
第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號）與本辦法不符的,，以本辦法為準(zhǔn)。