深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法
第一條 為保障我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益,，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為,，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),，制定本辦法,。
第二條 已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn),、住院醫(yī)療保險(xiǎn),、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法,。
第三條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)出示其本人社會(huì)保障卡,，將其作為參保人就醫(yī)記賬、報(bào)銷(xiāo)的憑證,，同時(shí)持市衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一格式的《門(mén)診病歷本》就診,，因病施治、合理用藥,；就診時(shí)的病情,、檢查治療和用藥等情況應(yīng)在《門(mén)診病歷本》上做詳細(xì)記載。
第四條 住院醫(yī)療保險(xiǎn),、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)按以下規(guī)定選定本市一家社康中心,，并在選定社康中心門(mén)診就醫(yī)：
（一）住院醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定,；
?。ǘ┺r(nóng)村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定,；
?。ㄈ┢渌藛T由本人根據(jù)住所地，到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請(qǐng)選定,。
第五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄藥品,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《辦法》規(guī)定支付,。
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的屬于本辦法附件一所列的醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予償付。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在就醫(yī)時(shí)發(fā)生的屬于本辦法附件二規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,。
第六條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí),，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
（一）持門(mén)診病歷本,、本人社會(huì)保障卡就診,；
（二）患門(mén)診大病的參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病專(zhuān)用門(mén)診病歷本,；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ碎T(mén)診就醫(yī)時(shí)不得將本人社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，不得要求超量開(kāi)藥,、非治療性的藥品,、修改病歷，不得以藥換藥,、以藥換物,、套取現(xiàn)金。
第七條 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí),，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
?。ㄒ唬┺k理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡、身份證,、在入院證明書(shū)上由本人或其家屬簽名并按指紋,；
（二）辦理入院手續(xù)時(shí)不能提供社會(huì)保障卡的,，應(yīng)在辦理入院手續(xù)之日起三日內(nèi)提供,，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予記賬,；
?。ㄈ┳≡褐委熎陂g,，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療；
?。ㄋ模┎坏脪齑?、冒名住院，不得輕病入院,；
?。ㄎ澹┓铣鲈簵l件的，不得延遲出院,；
（六）出院時(shí)不得超量帶藥,、帶診療項(xiàng)目,，參保人出院后所做檢查、化驗(yàn)的費(fèi)用不得記入住院賬目?jī)?nèi),；
?。ㄆ撸┺r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院住院治療；
?。ò耍┺r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明逐級(jí)轉(zhuǎn)診，或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)或上一級(jí)有專(zhuān)科特長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
?。ň牛﹨⒈Ｈ瞬坏眠`反醫(yī)療原則，提出其他不合理的醫(yī)療,、用藥要求,；
第八條 參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
?。ㄒ唬┧技膊”臼心茉\治的,，不得要求市外轉(zhuǎn)診；
?。ǘ┦型廪D(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)按所轉(zhuǎn)診的項(xiàng)目治療,，若再轉(zhuǎn)診的需再開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明；
?。ㄈ┺D(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信不得多次使用,；
（四）轉(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信一個(gè)療程有效,；需回原收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院復(fù)診的,，不用辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，但應(yīng)在復(fù)診前到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理復(fù)診備案手續(xù),；需再次轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)的,，需重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù),；
（五）轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)胤怯缘?、三?jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第九條 長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶(hù)籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ诉x擇三家當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；
?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诋?dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按自行市外就醫(yī)處理,；
（三）參保人參返回本市工作或定居的,，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取消備案,。
第十條 長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶(hù)籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)剡x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
（一）填寫(xiě)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》（一式三份）,；
?。ǘ┻x擇三家當(dāng)?shù)劓?zhèn)（鄉(xiāng)）級(jí)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章后,，報(bào)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)審核蓋章,；
（三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理備案,；
?。ㄋ模┓袭?dāng)?shù)鼐歪t(yī)備案條件的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具備案憑證,。
第十一條 經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確定為門(mén)診大病的參保人就醫(yī)的,，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人,，符合計(jì)劃生育政策的,，其進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院,、產(chǎn)后訪(fǎng)視,、計(jì)劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
?。ㄒ唬┰诒臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)出具本人社會(huì)保障卡,、本人身份證、病歷本,、結(jié)婚證和計(jì)劃生育服務(wù)證（計(jì)劃生育證明）,；
?。ǘ┰趪?guó)內(nèi)其他城市進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院,、產(chǎn)后訪(fǎng)視和計(jì)劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）的,，按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理辦法》執(zhí)行。
第十三條 參保人有以下情形之一的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可進(jìn)行調(diào)查,，參保人應(yīng)予以配合，如實(shí)反映情況,，并提供相關(guān)材料：
?。ㄒ唬┰缕胀ㄩT(mén)診就診次數(shù)累計(jì)15次以上的；（每四小時(shí)人次）
?。ǘ┻B續(xù)三個(gè)月內(nèi)普通門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的,；（每四小時(shí)人次）
（三）月內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)6000元以上的,；
（四）同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)20000元以上的,。
?。ㄎ澹┳≡罕ｋU(xiǎn)參保人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)門(mén)診費(fèi)用總額超過(guò)800元。
?。┠[瘤放,、化療等月門(mén)診費(fèi)用大于1萬(wàn)元的；
?。ㄆ撸┠蚨景Y透析月門(mén)診費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的,；
（八）腎移植術(shù)后抗排異治療月門(mén)診費(fèi)用大于1.5萬(wàn)元的,；
?。ň牛┡撟骷賲⒈５模?/p>
?。ㄊ⒈救说纳鐣?huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的,，冒用他人社會(huì)保障卡的；
?。ㄊ唬⒈救松鐣?huì)保障卡存放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的,；
（十二）經(jīng)舉報(bào)有違反《辦法》規(guī)定行為的,；
?。ㄊ┢渌`規(guī)情形。
第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的,，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可通知參保人在10個(gè)工作日內(nèi),，攜帶本人社會(huì)保障卡,、身份證、病歷本,、醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)等資料,，到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況。參保人逾期不說(shuō)明情況或說(shuō)明理由不充分的,，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可立案調(diào)查,，并自立案調(diào)查之日起暫停其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬，并書(shū)面通知參保人,。
暫停社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬的參保人仍享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，但改為現(xiàn)金結(jié)算，其現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理辦法》的規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo),。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在暫停社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬之日起90日內(nèi)完成核實(shí)工作,，并于10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。
第十五條 調(diào)查核實(shí)后,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將按以下規(guī)定處理：
?。ㄒ唬┪催`反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，自核實(shí)之日起5個(gè)工作日內(nèi),，恢復(fù)其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬,；
（二）有違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按《辦法》相關(guān)規(guī)定查處,；
（三）參保人有犯罪嫌疑的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)移送司法機(jī)關(guān)處理,。
第十六條 離休人員及一至六級(jí)殘疾軍人的就醫(yī)管理參照此辦法執(zhí)行
第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕82號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止,。
附件：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的治療費(fèi)用和其他費(fèi)用
2.生育醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一覽表
附件1：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的治療費(fèi)用和其他費(fèi)用
一,、治療項(xiàng)目類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用
（一）各種器官或組織移植時(shí),，其購(gòu)買(mǎi)器官源或組織源費(fèi)用,。
（二）除心臟瓣膜,、人工晶體,、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費(fèi)用；
?。ㄈ┏I臟,、心臟瓣膜、角膜,、骨,、皮膚,、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費(fèi)用,。器官和組織移植時(shí)供體的所有檢查和治療費(fèi),。
（四）近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用,。
?。ㄎ澹┙錈煛⒔涠镜馁M(fèi)用,。
?。夤Ο煼ā⒁魳?lè)療法（住院精神病人除外）,、平衡醫(yī)學(xué)療法,、營(yíng)養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用。
?。ㄆ撸┤斯じ沃委?。
（八）抗腫瘤細(xì)胞免疫療法※（如LAKE細(xì)胞治療等）, 體液免疫治療,、基因治療,。
二、其它醫(yī)療費(fèi)用
?。ㄒ唬└鞣N不孕（育）癥、性功能障礙,、變性手術(shù)的診療項(xiàng)目費(fèi)用,。
（二）違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用,，以及未婚患者的流產(chǎn),、引產(chǎn)、保胎,、宮外孕,、分娩等費(fèi)用。
?。ㄈ┳≡浩陂g使用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品,、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用；以及掛名住院,、冒名住院,、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄋ模┳≡翰∪藨?yīng)當(dāng)出院而拒不出院,，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的,，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬而不記賬,，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用,。
（五）因自殺,、故意自傷,、自殘（精神病除外）、打架,、斗毆,、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用,。
?。┮蛩饲趾π袨樵斐蓚Φ尼t(yī)療費(fèi)用。
?。ㄆ撸┯捎诠?、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用,。
?。ò耍┪濉⒘?、七項(xiàng)原因引起的一切后續(xù)治療費(fèi)用,。
（九）不符合市外轉(zhuǎn)診和現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用,。
?。ㄊ┎环鲜写笮歪t(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法規(guī)定的費(fèi)用。
?。ㄊ唬└鞣N教學(xué)性,、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
?。ㄊ┪唇?jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）,、物價(jià)廳（局）、財(cái)政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用,。
?。ㄊ┪聪蚴猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，或已申報(bào)但未得到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項(xiàng)目及醫(yī)院自制藥品的費(fèi)用,。
?。ㄊ模┞毠ど鐣?huì)保險(xiǎn)證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。
（十五）國(guó)家,、省,、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門(mén)有具體規(guī)定不列入報(bào)銷(xiāo)范圍的其他費(fèi)用。
注：凡有上標(biāo)※的項(xiàng)目指已納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的項(xiàng)目,。
附件2：
生育醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一覽表
一,、產(chǎn)前檢查包括以下基本項(xiàng)目：
第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊(cè)》；尿HCG,、婦科檢查,、血常規(guī)、尿常規(guī),、心電圖,、B超、血紅蛋白電泳試驗(yàn)(地貧篩查),；
第二次檢查：（16—18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）,、血型（ABO、Rh）,、血常規(guī),、尿常規(guī)、腎功能（3項(xiàng)）,、肝功能（5項(xiàng)）,、乙肝兩對(duì)半、丙肝病毒抗體,、梅毒血清抗體,、血糖；
第三次檢查：（20—24周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī),、彩色B超；
第四次檢查：（24—28周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī)、血糖篩查,；
第五次檢查：（28—30周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī)、ABO抗體檢測(cè),；
第六次檢查：（30—32周）產(chǎn)科檢查,、血常規(guī)、尿常規(guī),、B超,；
第七次檢查：（32—34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；
第八次檢查：（34—36周）產(chǎn)科檢查,、胎兒監(jiān)護(hù),、尿常規(guī)；
第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī),、B超、血常規(guī),、肝腎功能,、胎兒監(jiān)護(hù)；
第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查,、胎兒監(jiān)護(hù),、尿常規(guī)；
第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查,、尿常規(guī),、B超、胎兒監(jiān)護(hù),；
第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查,、胎兒監(jiān)護(hù)、尿常規(guī),。
二,、計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目包括：
（一）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器,；
?。ǘ┤斯そK止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù),、鉗刮術(shù)）,、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠,；
?。ㄈ┓胖谩⑷〕銎は侣裰脖茉袆?；
?。ㄋ模┹斅压芙^育術(shù)、輸精管絕育術(shù),；
?。ㄎ澹┹斅压軓?fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù),。