深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。
第二條 本市實(shí)行多層次,、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔,、二檔、三檔三種形式,。
第三條 本市所有用人單位,、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋,、?；尽⒖沙掷m(xù),、公平與效率相結(jié)合,、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,。
第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi),，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。
第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例,、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整,。
第二章 參保及繳費(fèi)
第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔,、三檔中選擇一種形式參加,。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民,、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童,、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔；
?。ǘ┻_(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民,，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔；
?。ㄈ┻_(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員,，可申請參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；
?。ㄋ模┫硎茏畹蜕畋Ｕ洗龅谋臼袘艏菑臉I(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,；
（五）本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,；
?。╊I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔；
?。ㄆ撸┰诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四,、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔,；
?。ò耍┻_(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔,。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%,，個(gè)人繳交2%,。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi),；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi),，其中用人單位繳交0.5%,，個(gè)人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的,，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi),，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%,。
職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳,。
第十條 本辦法第八條第（一）項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi),。其中學(xué)生,、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù),，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù),。
第十一條 本辦法第八條第（二）項(xiàng)規(guī)定的人員,，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：
（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù),，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的,，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi),；男性滿60周歲、女性滿50周歲的,，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi),；
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi),。
本辦法第八條第（三）項(xiàng)規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi),。
本辦法第八條第（二）、（三）項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請辦理個(gè)人參保手續(xù),。
第十二條 本辦法第八條第（四）,、（五）項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門,、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第（六）項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi),，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支,。
第十四條 本辦法第八條第（七）項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的,，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
?。ㄒ唬?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2014年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年,；
?。ǘ?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2015年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,，累計(jì)繳費(fèi)年限滿16年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿11年,；
?。ㄈ?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿17年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年,；
（四）2017年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,，累計(jì)繳費(fèi)年限滿18年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年；
?。ㄎ澹?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2018年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,，累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿14年,；
?。?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2019年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年,；
（七）2020年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,，累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年；
?。ò耍?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,，累計(jì)繳費(fèi)年限滿22年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年,；
?。ň牛?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年,；
?。ㄊ?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">2023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿24年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年,；
（十一）2024年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員,，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年,，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。
本辦法第八條第（七）項(xiàng)規(guī)定的人員,，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的,，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的,，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi)；選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的,，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi),。
本辦法第八條第（一）項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算；按國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算,。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員,，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿15年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇,。
前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿15年的,，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更,。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第十六條 本辦法第八條第（八）項(xiàng)規(guī)定的人員,，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定,；繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi),；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi),。
在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納,，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十九條 用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記,、年審,、變更、注銷等手續(xù),。
市市場監(jiān)督管理,、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更,、終止情況,；市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移,、注銷等情況,。
第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶,。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更,。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算,。
原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限；原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限,；原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限,。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成,，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金,、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶,。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的（以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付,；屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的（以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付,。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,，分賬核算,，專款專用,，不得相互擠占和調(diào)劑,。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則,。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行,、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼,。財(cái)政對本市符合條件的少年兒童,、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：
?。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息,；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金,；
?。ㄈ┽t(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營收益；
?。ㄋ模┱a(bǔ)貼,；
（五）其他收入,。
第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支,。
第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。
第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶,，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,，具體比例如下：
（一）參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶,；其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶,；
?。ǘ﹨⒈Ｈ税?span style="font-variant-numeric: normal;font-variant-east-asian: normal;font-stretch: normal;line-height: 1.5">11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶,；其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ送Ｖ估U費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的,，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶,，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付,。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金,，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金,。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的,，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付,。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用,；調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑；大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出,。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外,，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地,，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,。
參保人跨省、自治區(qū),、直轄市流動(dòng)就業(yè)的,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
參保人個(gè)人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明,，可申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額,。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額,，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
參保人死亡的,，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取,，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金,。
第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的,，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意,，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī),；住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī),，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意,，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),；住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī),；
（四）符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形,。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔,、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。有用人單位的,，由其用人單位選定；無用人單位的,，由其本人選定,。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，有下列情形之一的,，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：
（一）所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類,；
?。ǘ┙?jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥,；
?。ㄈ儆诒臼惺袑偃夅t(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人,。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：
?。ㄒ唬┨顚懯型廪D(zhuǎn)診申請表,；
（二）收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見；
（三）醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章,。
轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷,。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的,，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明,。
第三十八條 本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。
本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由其本人先行支付后,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷；屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔,、三檔參保人的,，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后,，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷,。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請審核報(bào)銷,。
第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算；
?。ǘ﹨⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣,；個(gè)人賬戶不足支付的,，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的,，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣；
?。ㄋ模┰诜潜臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付,。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔,、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷：
?。ㄒ唬┙?jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,；
（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,；
?。ㄈ┮蚓驮\的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的,。
第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷：
?。ㄒ唬┙?jīng)醫(yī)院同意,，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品；
?。ǘ┙?jīng)醫(yī)院同意,，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目；
?。ㄈ┮蚓驮\的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的,。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用,，符合本辦法規(guī)定的,，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的,，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請報(bào)銷,，逾期不予報(bào)銷。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí),，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的,，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬,；無法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),。
參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份,，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理,。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù),、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理,；每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理,。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，自中斷繳交的次月1日起,，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用,。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的,，從申請當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的,，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校,、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒,，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目,、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行,。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行,。
特殊醫(yī)用材料,、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額,，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行,。
第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用,，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年,，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%,。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條,、第五十一條,、第五十二條,、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇,。
第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：
（一）本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用,；
?。ǘ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,；
?。ㄈ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
?。ㄋ模﹪?、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，70%由其個(gè)人賬戶支付,，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：
?。ㄒ唬┛谇豢浦委熧M(fèi)用；
?。ǘ┛祻?fù)理療費(fèi)用,；
（三）大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用,；
?。ㄋ模┦姓?guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。
第五十一條 參保人有下列情形之一的,，享受門診大病待遇：
（一）慢性腎功能衰竭門診透析,；
?。ǘ┝腥脶t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；
?。ㄈ盒阅[瘤門診化療,、介入治療、放療或核素治療；
?。ㄋ模┭巡,？崎T診治療；
?。ㄎ澹┰偕系K性貧血?？崎T診治療；
?。┑刂泻Ｘ氀獙,？崎T診治療；
?。ㄆ撸╋B內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療；
?。ò耍┦姓鷾?zhǔn)的其他情形,。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定,，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的,，自其申請之日起享受大病門診待遇,；連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇,。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金,、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%,；
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%,；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%,。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%,。
第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔,、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付,；
（二）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的,，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元,。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用,，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷,；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔,、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用,，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，未超過起付線的由參保人支付,；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。
起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定,，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元,，三級醫(yī)院為300元,；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元,。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的,，分別計(jì)算起付線。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分,，按以下規(guī)定支付：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘言诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%,；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%,；
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院,、三級醫(yī)院,、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%,、75%,、70%。因工外出,、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料,、安裝或置換人工器官,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：
?。ㄒ唬儆趪a(chǎn)材料的,，按實(shí)際價(jià)格的90%支付；
?。ǘ儆谶M(jìn)口材料的,，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付,，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔,；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔,。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人,，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助,，劃入個(gè)人賬戶：
?。ㄒ唬┪礉M70周歲的，每月20元,；
?。ǘM70周歲的，每月40元,。
第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額,。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分,，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付,。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%,。
第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額,，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍,；
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍,；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍,；
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍,；
（五）連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的,，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍,；
（六）連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍,。
第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的,，為1萬元；
?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的,，為5萬元；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的,，為10萬元；
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的,，為15萬元；
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的,，為20萬元；
?。┻B續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的,，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條,、六十一條,、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間,。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算,；超過3個(gè)月的,，重新計(jì)算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間,。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后,，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間,。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,，從其個(gè)人賬戶扣減,。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)參保人申請,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷,，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用,，從其個(gè)人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診,、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%,、70%支付,。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案,，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的,，在個(gè)人賬戶余額中扣減,。
第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付,。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的,，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn),、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的,，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
?。ㄒ唬┏巨k法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的,；
?。ǘ?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的,；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；
（五）到國外,、港,、澳、臺就醫(yī)的,；
（六）國家,、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形,。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的,，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請先行支付,。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷,。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃,、合理布局、方便就醫(yī),、兼顧需要,、總量控制、鼓勵(lì)競爭,，以及與管理能力,、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評,、談判,、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目,。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開,。
第七十二條 醫(yī)院,、門診部、社康中心申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?。ㄒ唬┚哂信c醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
?。ǘ┳袷貒?、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律,、法規(guī),、規(guī)章和其他規(guī)定；
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行國家,、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定,，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度,；
（四）承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定,，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備,。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件,，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù),。
第七十三條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?。ㄒ唬┚邆渌幤方?jīng)營許可資格,；
（二）遵守國家,、廣東省,、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)定,；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家,、廣東省,、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策,；
（四）能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥,；
?。ㄎ澹┰诹闶鬯幍?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定,；
?。┏兄Z嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度,，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備,。
第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點(diǎn)資格的,，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請,；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果,，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,。
在同等條件下，規(guī)模較大,、技術(shù)力量較強(qiáng),、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
在同等條件下,，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店,、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店,。
第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議,，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況,，每兩年進(jìn)行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果,。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算,。
第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治,、合理檢查、合理用藥,、合理治療,、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù),。
第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算,、分別管理的制度,，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為,，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),，實(shí)行自我管理、自我約束,。
第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定,，并予以公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù),。
第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方,、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單,、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù),，留存時(shí)間不得少于兩年。
定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單,，留存時(shí)間不得少于兩年,。
第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位,、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍,。
第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議,。
第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的,，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：
（一）購買處方藥的,，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方,，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致；
（二）購買非處方藥的,，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡,，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%,。
第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn),。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，屬于本辦法第三十五條第（二）項(xiàng),、第（三）項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后,，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算,。
第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支,。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后,，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用,。
第七章 監(jiān)督檢查
第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布,。
第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支,、管理、使用等情況,，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍,。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支,、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì),，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。
第八十九條 各級衛(wèi)生行政主管部門,、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容,，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制,。
第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省,、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督,。
市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。
第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開展下列工作：
?。ㄒ唬槭猩鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見,；
（二）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo),，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見,；
（三）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見,；
?。ㄋ模⒈Ｈ酸t(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見；
?。ㄎ澹⒈Ｈ伺c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見,，對異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評估；
?。┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。
社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。
第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人,。
參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定,，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真,、電子郵件,、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送,。
第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉,、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店,、參保單位,、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為,。
舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算,。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密,。
第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店,、參保單位,、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用,。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況,、工資表,、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄,、錄音,、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料,。
第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的,，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付,，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報(bào)銷,、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償,。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān),。
第九十七條 參保人對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的,，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見,，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期,。
第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失,，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能,，并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付,，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 法律責(zé)任
第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正,；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款,，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款,。
第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴,、舉報(bào),。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；逾期未履行的,，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的,，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處,。
第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金,。
用人單位申請補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。
第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的,，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、滯納金后,，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。
第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的,，按協(xié)議規(guī)定處理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。
第一百零四條 參保人有下列違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，暫停記賬功能12個(gè)月,。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,，可申請報(bào)銷,，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
?。ㄒ唬┺D(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的,；
（二）通過以藥易藥,、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,；
（三）采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的,。
第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回,，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,，解除服務(wù)協(xié)議,；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)依法處理,。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理,，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款,；涉嫌犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價(jià)體系,。
第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的,，依法追究行政責(zé)任,；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理,。
第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對人對市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門,、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟,。
第九章 附則
第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支,。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定,。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。
第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省,、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員,，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理,；需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡,、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋,，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋,；未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；補(bǔ)充提供指紋后,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付,，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報(bào)銷,。
市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途,。
參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料,。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療,、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn),。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資,，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算,。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位,，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體,、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位,、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織,。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位,。
本辦法所稱參保人,，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民,，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡,、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員,。
第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人,，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日,。
第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員,，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員,，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付,。
參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的,，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前,，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔,、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人,，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人,，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行,。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的,，其產(chǎn)前檢查、分娩住院,、產(chǎn)后訪視,、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,。
第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇,。
第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行,，2008年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止,。