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　　2021年12月31日,，省政府辦公廳印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)將《辦法》相關(guān)政策解讀提供如下：

　　一,、《辦法》出臺的背景

　　1998年建立職工醫(yī)保伊始,，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用,。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯,，保障功能不足,，共濟性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯,，有病的不夠用,，沒病的不能用。對此,，從2004年起,，我省部分地區(qū)開始探索建立普通門診保障制度，通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用,。在總結(jié)先行地區(qū)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，2008年我省出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號），按照“基層,、基本,、機制”原則，即充分利用基層衛(wèi)生資源,，解決群眾最基本的普通門診費用負(fù)擔(dān),，促進(jìn)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)新機制,，在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作,。目前，我省已有19市職工醫(yī)保已開展普通門診統(tǒng)籌,，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求,。

　　現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多,、監(jiān)管難,，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題,。因此,，為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平,，2020年,，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”,。2021年4月,，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn),、逐步轉(zhuǎn)換,，增強門診共濟保障功能。

　　二,、《辦法》的主要內(nèi)容

　　《辦法》共有5章20條,。第一章是總則，包括制定依據(jù),、基本原則,、各級責(zé)任等3條內(nèi)容。第二章是門診共濟保障待遇,，包括待遇水平,、支付范圍、資金來源等3條內(nèi)容,。第三章是個人賬戶,，包括計入辦法、劃撥支付,、使用范圍,、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù),，包括協(xié)議管理,、定點管理、支付方式,、服務(wù)方式,、基金管理、監(jiān)督管理等6條內(nèi)容,。第五章是附則,，包括調(diào)整權(quán)限、推進(jìn)要求,、實施時間等3條內(nèi)容。

　　三,、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇情況

　　《辦法》明確了起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策：我省職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在職職工在一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例不低于60%,，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于55%,，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于50%,，退休人員支付比例適當(dāng)提高；年度最高支付限額不低于各市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%,。

　　四,、保障職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的資金來源

　　本《辦法》明確“通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇”,。也就是說,，本次門診共濟保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”,，不新增單位和個人的繳費,，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇,，實施了制度轉(zhuǎn)軌,，提升了制度效能。

　　五,、個人賬戶的使用范圍

　　結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定,，《辦法》提出的個人賬戶使用范圍是：個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用,；配偶、父母,、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費,；參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用,；其他符合國家,、省規(guī)定的費用。同時強調(diào),，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。