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廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病

醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

粵府辦〔2022〕40號

各地級以上市人民政府,，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號,，以下簡稱《意見》）精神,，進(jìn)一步完善我省重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),，防范因病致貧返貧,，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感,、幸福感,、安全感，經(jīng)省人民政府同意,，結(jié)合我省實際,，提出以下實施意見。

　　一,、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹黨中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署,，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向,，堅持應(yīng)保盡保,、保障基本，盡力而為,、量力而行,，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,，強化基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障,，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障,。強化政府主導(dǎo),、鼓勵多方參與，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善捐贈,、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展,、有效銜接，進(jìn)一步健全完善多層次醫(yī)療保障體系,。

　　二,、夯實醫(yī)療救助托底保障功能

　　（一）明確醫(yī)療救助對象范圍,。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別實施分類救助。對特困人員,、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童,，下同）、低保對象,、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣家庭成員）,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）、符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者（以下簡稱支出型困難家庭中的重病患者）等困難群眾,，按規(guī)定給予救助,。縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助,。

　　（二）落實參保資助政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保財政補助政策,。按照《意見》規(guī)定,，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化,，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式,，確保其及時參保、應(yīng)保盡保,。

　　（三）明確救助費用保障范圍,。堅持?；荆咨平鉀Q醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求,。救助費用主要覆蓋醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診合規(guī)醫(yī)療費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目原則上應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度,，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,。

　　（四）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況,，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),，對特困人員、孤兒,、低保對象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),，對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重病患者合理設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),。按救助對象家庭困難情況,，適度確定救助比例，防止泛福利化傾向,。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力,，合理設(shè)定醫(yī)療救助年度救助限額,。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行,。

　　（五）統(tǒng)籌完善托底保障措施,。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保,、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象按規(guī)定實施救助,，防范因病致貧返貧風(fēng)險。加強門診救助保障,，門診和住院救助共用年度救助限額,，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),。對經(jīng)三重制度綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象,，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定,。通過明確診療方案,、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。

　　三,、強化三重制度互補銜接

　?。┐_保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保,，按規(guī)定享有三重制度綜合保障權(quán)益,。開通參加居民醫(yī)保的“綠色通道”，進(jìn)一步完善特困人員,、孤兒,、低保對象、低保邊緣家庭成員,、農(nóng)村易返貧致貧人口,、支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾中途參保機制，提升參保和救助的時效性和準(zhǔn)確性,。已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的醫(yī)療救助對象,，依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。

　　（七）增強基本醫(yī)療保險保障功能,。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,，進(jìn)一步做好住院待遇保障，健全普通門診統(tǒng)籌制度和門診特定病種政策,，提高保障水平,。優(yōu)化高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障機制,，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋,。

　　（八）增強大病保險減負(fù)功能,。在鞏固大病保險保障功能基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療保障待遇清單制度的要求,，對特困人員,、孤兒、低保對象等困難群體實施傾斜支付,，通過降低大病保險起付標(biāo)準(zhǔn),、提高支付比例、不設(shè)年度最高支付限額等方式,，提高其大病保險待遇,。

　　四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

　?。ň牛娀哳~醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測,。健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制,，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)實際情況，分類明確因病致貧和因病返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，及時預(yù)警,，跟進(jìn)落實幫扶措施,。實施醫(yī)療救助對象和監(jiān)測人群動態(tài)管理，將符合條件人員及時納入救助范圍,。完善綜合保障信息臺賬，督導(dǎo)落實因病致貧返貧風(fēng)險預(yù)警相關(guān)政策措施,。

　　（十）著力化解因病致貧返貧風(fēng)險,。進(jìn)一步暢通救助申請渠道，探索建立部門信息共享,、數(shù)據(jù)定期更新機制,，確保符合條件的醫(yī)療救助對象及時獲得救助。構(gòu)建醫(yī)療救助,、臨時救助,、慈善救助等多層次綜合救助體系，健全住院和門診醫(yī)療費用救助機制,，加大重特大疾病患者救助力度,，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況,、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定,。

　　五、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

　?。ㄊ唬┌l(fā)展壯大慈善救助,。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，做好政府救助與慈善救助的有效銜接,。支持互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展,，推動平臺間慈善資源共享，推行陽光救助,。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。按照國家統(tǒng)一部署,，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力,，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制,，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠,、費用減免等政策,，調(diào)動各方力量參與慈善救助。

　　（十二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展,。支持工會開展職工醫(yī)療互助,，發(fā)揮互助互濟(jì)功能，減輕職工因疾病和意外傷害的醫(yī)療負(fù)擔(dān),。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,，有效防范風(fēng)險，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展,。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,，規(guī)范與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險,。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新,，在產(chǎn)品定價、賠付條件,、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜,。

　　六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

　?。ㄊ┘涌焱七M(jìn)一體化經(jīng)辦,。按照國家工作部署，細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單,，明確各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)分工,。出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，規(guī)范全省醫(yī)療救助對象信息共享互認(rèn),、資助參保,、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合,，進(jìn)一步明確醫(yī)療救助對象信息來源,，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理,，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任,。完善全省統(tǒng)一的基金運行風(fēng)險評估和預(yù)警指標(biāo)體系，對基金支出重點環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控,。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　（十四）優(yōu)化救助申請審核程序,。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定完善救助申請指引,，簡化申請,、審核、救助金給付流程,，進(jìn)一步完善基本醫(yī)保,、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。相關(guān)部門加強工作協(xié)同,，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù),，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋,。動員基層干部,，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等服務(wù)載體，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,，及時主動幫助困難群眾,。

　　（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo),，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診,，促進(jìn)合理就醫(yī),。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容納入定點協(xié)議管理,。按照“安全有效,、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本”的原則,，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)為醫(yī)療救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品,、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出,。按照《意見》規(guī)定,，全面落實免除醫(yī)療救助對象住院押金，實行“先診療后付費”,。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對象的登記備案,、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象,，執(zhí)行其身份認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn),。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍,。

　　七,、強化組織保障

　　（十六）加強組織領(lǐng)導(dǎo),。強化黨委領(lǐng)導(dǎo),、政府主導(dǎo),、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制,。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo),，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各市要落實主體責(zé)任,，細(xì)化政策措施,，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地,、待遇落實,、群眾得實惠。加強政策宣傳解讀,，及時回應(yīng)社會關(guān)切,，營造良好輿論氛圍。

　　（十七）加強部門協(xié)同,。建立由醫(yī)療保障部門牽頭,，民政、財政,、衛(wèi)生健康,、稅務(wù)、銀保監(jiān),、鄉(xiāng)村振興,、工會等部門共同參與的工作機制，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，結(jié)合本實施意見及時完善我省醫(yī)療救助有關(guān)政策,，落實好醫(yī)療保障政策,。民政部門要做好特困人員、孤兒,、低保對象,、低保邊緣家庭成員等醫(yī)療救助對象認(rèn)定工作，會同醫(yī)療保障部門做好支出型困難家庭中的重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,，支持慈善救助發(fā)展,。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,，規(guī)范診療路徑,，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)療保險費征繳相關(guān)工作,。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展,。鄉(xiāng)村振興部門要牽頭做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶,。

　　（十八）加強基金預(yù)算管理,。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任,。拓寬籌資渠道，動員社會力量,，通過慈善和社會捐助等渠道籌集資金,，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。實施全過程預(yù)算績效管理,，建立健全預(yù)算績效一體化機制,，預(yù)算分配與資金使用績效直接掛鉤。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),，提高救助資金使用效率,。

　　（十九）加強基層能力建設(shè)。全面規(guī)范各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn),，簡化辦事流程,、縮短辦理時限，提高服務(wù)質(zhì)量,。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，加大醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)力度,。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，延伸服務(wù)觸角,，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平,。

　　此前我省醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準(zhǔn),。

廣東省人民政府辦公廳

2022年12月22日